Marino González, médico y especialista en políticas de salud, estima que la introducción de nuevas tecnologías, así como el tipo de enfermedades crónicas que padece el venezolano, hacen que los hospitales, especializados en resolver problemas agudos, no sean la alternativa más eficiente para dar un servicio de calidad a la población y plantea una dimensión más amplia que incluya escuelas, empresas privadas y medios de comunicación.

Recientemente hemos sido testigos de protestas masivas que reclamaban insumos para trabajar y no reivindicaciones directas. Esa protesta simboliza 20 años de crisis de un sector caracterizado por la escasez, por correr la arruga y por ciertos ajustes automáticos en los que incluso los trabajadores del sector público tienen pólizas privadas de salud, lo que es una demostración más de la descomposición del sistema público. En cualquier caso éstos no son sino indicios de graves problemas ¿Cuáles son esos problemas?

--Deberíamos comenzar por distinguir lo coyuntural de lo estructural de los problemas. Nosotros tuvimos la red de infraestructura de servicios de salud más importante de América Latina en la década de los años 70. En esa época pudimos construir la red ambulatoria y hospitalaria con tecnología de punta, porque teníamos por una parte la ventaja de una renta petrolera en período de expansión y también porque contábamos con propuestas internacionales y multilaterales de políticas públicas que inducían el logro de metas concretas.

Una vez construida esa red, ella generó una serie de costos e inversiones en recursos humanos y en tecnología que cuando entramos en la fase de crisis de todo el sistema público, empezó también a ser afectada. De tal manera que vivimos un período de gran expansión que ahora no puede ser costeado por un Estado más pobre y peor administrador.

En la actualidad contamos con un sector público deficitario. Nuestro déficit desde el punto de vista de la inversión pública es cerca de una tercera parte de lo que llegamos a invertir en la década de los años 70, pero también hay que enfatizar el hecho de que tenemos un sistema de salud profundamente hospitalario y totalmente focalizado en la curación, que ya no nos es útil porque con los cambios que ha habido, tanto demográficos como epidemiológicos, ya no es el tipo de opción que necesitamos para afrontar nuestros problemas de salud. La introducción de nuevas tecnologías, así como el tipo de enfermedades crónicas que padece el venezolano, hacen que los hospitales, especializados en resolver problemas agudos, no sean la alternativa más eficiente para dar un servicio de calidad a la población. Por lo tanto, ahora tenemos dos problemas: el primero de ellos, la insuficiencia presupuestaria crónica, que ahora se agrava por la ineficiencia y la eliminación de los canales institucionales para hacer fluir los recursos y, el segundo, que está relacionado con el tipo de infraestructura que tenemos, necesario pero no suficiente para construir una política de salud acertada.

El reto por venir supone dejar de poner el foco en los problemas hospitalarios, para asumir una dimensión más amplia que incluye la incorporación de escuelas, de empresas y de medios de comunicación, porque los problemas de salud que tenemos superan el ámbito hospitalario y solamente se pueden solucionar ampliando el panorama. El típico caso es la diabetes. Un niño con diabetes va a serlo por setenta años y en todo ese período va a necesitar información, asistencia y apoyo, que no debería ser aportado fuera del hospital, es más, lo que hay que evitar es que el niño diabético ingrese alguna vez a un centro hospitalario por una complicación.

--Hay otro aspecto directamente vinculado con el problema y que tiene que ver con las medicinas. ¿Cómo integran este aspecto en la propuesta del Acuerdo Social?

--El 30% del gasto en salud se invierte en medicamentos, que en nuestro caso concreto alcanza la cifra de 1.000 millones de dólares al año, solo en la partida del Ministerio de Salud, o sea, sin contar con el resto del sistema. El problema entonces no es la disponibilidad de recursos sino los criterios para su administración. Por ejemplo, se compran tres o cuatro tipos de antibióticos para el mismo tipo de problemas, lo que expresa la ausencia de un criterio mínimo de costo /efectividad a la hora de adquirirlos.

Se trata, por lo tanto, del establecimiento de criterios sensatos y modernos al momento de realizar ese tipo de inversión social, con el fin de que se apoye una mayor cobertura y una mejor calidad en la atención del ciudadano. Esto supone también la educación del paciente para incorporarlos responsablemente a la tarea de lograr un servicio que sea razonable para todos los que lo necesiten. El nivel de corresponsabilidad del que hablamos se ha logrado en otros países mediante la imposición de protocolos universales de atención médica, para que sepamos cuáles son los criterios para atender a un paciente con determinados problemas de salud, con la calidad, la tecnología y el costo adecuados.

--¿Dentro del diagnóstico del sector salud, qué espacio le han dado a los “eslabonamientos” con el sector privado para lograr una mayor eficiencia social?

--La experiencia comparada está mostrando que los mejores arreglos institucionales son aquellos en los cuales se fortalece el financiamiento de base pública pero con una combinación de prestadores públicos y privados, porque en la medida en que el sector público se concentra básicamente en tres roles: rectoría, regulación y financiamiento, en esa medida garantiza que la capacidad de provisión de servicio de la sociedad pueda rendir a un nivel mayor de calidad y de eficiencia.

Actualmente en Venezuela el sector privado ha tenido un acceso importante de tecnología pero la misma ha estado asignada a costos privados, tiende en muchos casos a ser redundante. Si el sector privado invirtiera más adecuadamente en función de masificar la cobertura, probablemente evitaría muchas redundancias y sería mucho más eficiente. Por ejemplo, a través de convenios de colaboración público-privada e incluso privado-privada.

Fíjese Usted, el porcentaje de participación del sector público en la salud tiene distintas expresiones. Si lo vemos desde el punto de vista financiero, cerca de 35% de la cartera de seguros está concentrado en pólizas HCM, lo que a todas luces indica que allí hay un mercado que se puede hacer más eficiente. Por otra parte está toda la estructura de servicios, que si se compara con el sector público, es mucho menor. También lo es que en muchas áreas podría prestarse un servicio de mayor calidad o de eficiencia si se logran los arreglos adecuados y se establece un tipo de financiamiento público que permita incorporar la innovación y mejorar la calidad, así como la cobertura.

--En un sistema tan complejo como el de la salud ¿quiénes son los actores clave para realizar esta propuesta?

--Si uno examina la descentralización se encuentra con muchas experiencias institucionales que son manejadas por asociaciones entre estados y las ONG o entre las ONG y el sector privado, o entre estados y el sector privado directamente. Contamos ahora con organizaciones de punta en el país, sobre todo en el área de prevención, que comenzaron siendo no gubernamentales y ahora cuentan con un nicho propio. Por eso es que para entender este momento del sistema de salud, hay que entender que existen muchas mayores capacidades en los Estados que la que suponemos cuando observamos al país en su conjunto.

Todas estas experiencias han estado limitadas al desempeño local, porque en el Ministerio correspondiente no ha existido la suficiente sensibilidad como para acompañar un proceso tan lleno de diversidad. Yo utilizo adrede la palabra “acompañar” porque descentralizar no es ni imponer, ni perseguir, ni tratar de hacer que los demás hagan lo que uno quiere, sino es más bien dar los incentivos adecuados y prestar los espacios para que se vayan dando esos procesos de maduración.

--¿Cuáles son las reformas que a su juicio habrían de hacerse para lograr un sistema de salud más eficiente?

--Nosotros hemos dividido las propuestas en tres áreas: financiamiento, organización y prestación. En el área de financiamiento estamos proponiendo que el país adopte un sistema de financiamiento con predominio de impuestos generales, lo que significa que el país, de acuerdo con los impuestos generales que se recauden anualmente, va a financiar un conjunto adecuado de servicios para toda la población, de esta forma se logra un sistema más equitativo y con una cobertura más densa.

En cuanto a la organización, el ministerio debe especializarse en el apoyo a los procesos de descentralización, concentrándose en sus funciones de rectoría, regulación y financiamiento y que existan instancias de los Estados que empiecen a establecer la planificación de los recursos y el uso dado a los mismos, y el marco de convenios específicos con el sector privado y público. Este enfoque organizacional supone también una nueva forma de presupuestar y programar los recursos, que ya no sería por años sino por problemas de salud, del tipo Planes Integrales de Salud.

En cuanto a la prestación de recursos, la propuesta intenta combinar el financiamiento público con recursos privados, tratando que este intercambio permita la transmisión bilateral de experiencias positivas y la medición del desempeño de esas instituciones. Ya no se financiaría por conjunto de servicios sino por la cobertura y la calidad de los servicios prestados.

Otro elemento angular de nuestra propuesta es el financiamiento de una cantidad de servicios que hasta ahora han estado fuera del ámbito tradicional del sector salud. Me refiero a actividades educativas, laborales y mediáticas que hasta ahora no han sido objeto de la atención del sistema y que sin embargo, son esenciales a la hora de lograr una mejor calidad en la salud del venezolano.

--El papel principal de la propuesta le corresponde al Estado, sin embargo, el sector salud está incorporado explícitamente al Acuerdo Social. ¿Por qué debe abordarse este sector desde la plataforma de un acuerdo?

--El acuerdo social es fundamental por tres razones. En primer lugar por la existencia de una gran multiplicidad de actores, cada uno de ellos con un rol preponderante que debe jugar, entre los cuales están varios niveles de gobierno, junto a gremios, sindicatos, colegios profesionales y universidades, que deben llegar a la aplicación de reglas y criterios comunes.

En segundo lugar, porque existe una trama de intereses y limitaciones que van desde las visiones sectoriales hasta las exigencias laborales que se realizan a través de la contratación colectiva. Todo esto supone una negociación respecto de la participación de todos estos actores en la configuración del nuevo sistema.

En tercer lugar, porque la experiencia internacional indica que la reforma del sector salud implica períodos muy largos de implantación de procesos muy complejos que van desde la ordenación de las prestaciones, y la incorporación de mecanismos de saneamiento de las cuentas fiscales, hasta problemas muy complejos asociados al aumento de la cobertura, estándares de calidad y la incorporación de nuevas instituciones. Como se puede ver, la realización de la tarea supera los márgenes de un período de gobierno y debe abarcar períodos más largos.

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.	Marino J. González R. Es medico graduado en la UCV y Ph.D. de Políticas Públicas en la Universidad de Pittsburgh, Estados Unidos, con una especialización en Economía en la Universidad de Colorado (Boulder), Estados Unidos (The Economics Institute) y otra en Salud Pública (UCV), además de un M.Sc. en Ciencias Políticas de la USB, Profesor Ordinario Asociado IV de Políticas Públicas y Políticas de Salud (USB), adscrito al Departamento de Ciencias Económicas y Administrativas (USB). Coordinador de la Unidad de Políticas Públicas de USB-FUNINDES y Miembro (Nivel III) del Sistema de Promoción del Investigador (SPI). Acreditado para el período 2003-2006. Su área de especializaciónes: Análisis de políticas públicas, Evaluación de políticas de salud, análisis de sistemas intergubernamentales de salud en América Latina y el Caribe. Fue el primer Director General Sectorial de Política Social de Cordiplan (1988-92), Coordinador General del Centro de Investigaciones Económicas y Sociales (CIES) y de la Asociación Venezolana para el Desarrollo de la Investigación en Salud (AVEDIS) y Profesor de la UCV, UCAB, Universidad de Carabobo (distintas carreras y postgrados). Ha elaborado 37 publicaciones nacionales e internacionales en políticas públicas y políticas de salud y se ha desempeñado como Consultor internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (OPS), Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo (BID), CEPAL. Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP). Trabajó como consultor internacional en los sistemas de salud de Ecuador, Paraguay, Honduras, y República Dominicana.